قـــدرت : باید همیشه قدرت ضربان را هر جایی که ضربان راگزارش و ثبت می کنید گزارش کنید.
نبض معمولاًدر شریانهای کاروتید یا رادیال در بالغین و در شریان بازویی (براکیال) در شیرخواران لمس می شود زیرا نبض طبیعی قوی است و به راحتی در این مکانها لمس می شود . بنابراین ، اگر احساس کنید که نبض قدرت طبیعی را دارد باید بنویسید که قوی بوده است . باید ضربان قویتر از طبیعی ‹‹ جهشی ›› یا پر و ضربانی که ضعیف تر و لمس اش مشکل است را ‹‹ ضعیف›› یا ‹‹خفیف›› نامید. با این تجربه کوچک می توانید تشخیص های لازم را به آسانی بدهید .
نـــظـم (ریتم ) : هنگام ارزیابی کیفیت ضربان باید تعیین کنید که آیا منظم یا نامنظم است . اگر فاصله بین انقباض های بطنی قلب کوتاه باشد نبض سریع میشود . هنگامی که فاصله طولانی تر است نبض آهسته تر میشود .
بدون در نظر گرفتن سرعت ، فاصله بین هر انقباض باید یکسان باشد و نبضی که به وجود می آید فواصل یکنواخت و منظم داشته باشد . باید این ریت نبض یا آهنگ نبض را یادداشت و ثبت کنید.
اگر قلب به صورت دوره ای ضربه ای زود رس یا دیر رس داشته باشد یا اگر گاهگاهی نبضی لمس نشود ریتم نبض نامنظم است ، بعضی افراد نبض نامنظم مزمن دارند . با این حال اگر نبض نا منظم در بیماری با سایر علائم و نشانه های مشکلات قلبی عروقی ، وجود داشت ، بیمار احتمالاً احتیاج به ارزیابی و مراقبتهای پیشرفته قلبی دارد . بنابراین ، با در نظر گرفتن قوانین باید برای درخواست کمک تیم مراقبتهای حمایتی پیشرفته تماس بگیرید ، یا برای مراقبت دقیق بیمار را به سرعت منتقل کنید .
پــوسـت :
شرایط پوست بیمار می تواند اطلاعات زیادی را در مورد گردش خون محیطی و پرفیوژن [1][12]، میزان اکسیژن خون و حرارت بدن بیمار به شما بدهد . هنگام ارزیابی پوست باید رنگ ، حرارت و رطوبت آنرا اندازه گیری کنید.
رنــگ. ارزیابی پوست به شما کمک می کند که کافی بودن پرفیوژن را تعیین کنید . به جریان خون در داخل یک بافت یا عضو پرفیوژن گفته میشود . پرفیوژن کافی ، احتیاجات متداول سلولها را رفع می کند و پرفیوژن ناکافی باعث مرگ سلولها و بافتها می شود.
بیشتر رگهای خونی نزدیک سطح پوست قرار دارند . رنگ پوست با جریان خون از میان رگها و میزان و نوع رنگ دانه ای که در پوست بیمار است معین می شود.
خون هنگامی که با میزان کافی اکسیژن اشباع شده باشد قرمز است . در نتیجه رنگ طبیعی پوست در افراد سفید پوست ، صورتی است . تیره رنگ بودن پوست در بیشتر افراد تغییرات رنگ زیر پوست را پنهان نمی کند . در بیمارانی بسیار تیره پوست ، تغییرات ممکن است فقط در مناطق خاصی مثل ناخنهای انگشتان ، غشاء موکوسی داخل دهان ، لبها ، و کف دستها (که معمولاً رنگدانه کمتری دارند)و ملتحمه [2][13] چشمها ظاهر شود . ملتحمه ، غشاء ظریفی در زیر پلکها است و سطح خارجی چشم را می پوشاند. به علاوه در شیر خواران و کودکان باید کف دستها و پاها ارزیابی شود.
جریان خون محیطی ضعیف باعث می شود که پوست ، رنگ پریده ، سفید ، کمرنگ یا خاکستری ، احتمالاً با ظاهری نیمه شفاف مثل شمع سفید به نظر برسد . پوستی که به طور غیر عادی سرد و یخ زده است هم ممکن است به این صورت دیده شود . هنگامی که خون به درستی با اکسیژن اشباع نمی شود ، به نظر آبی می رسد . پس ، در بیماری با تبادل ناکافی هوا ، و میزان کم اکسیژن در خون ، لبها ، غشاء موکوسی ، بستر ناخنها و پوست روی رگهای خونی ، آبی یا خاکستری می شوند : این شرایط ‹‹ سیانوز ›› (شکل 8-5) نامیده می شود.
فشار خون بالا ممکن است باعث شود که پوست ، برافروخته و قرمز شود. دربعضی بیماران با فشار خون خیلی بالا ، همه رگهای خونی قابل مشاهده و آنقدر پرند که پوست ظاهراً به رنگ قرمز ارغوانی تیره دیده می شود . در بیماران دچار مسمومیت با گاز منواکسیدکربن یا تب شدید ، آفتاب سوختگی ، گرما زدگی ، سوختگی های حرارتی خفیف ، یا دیگر شرایطی که در آنها بدن قادر نیست که به درستی گرما را دفع کند نیز ، پوست قرمز رنگ می شود.
تغییرات دررنگ پوست ممکن است ناشی از یک بیماری مزمن باشد . مشکل یا نقص کبدی ممکن است باعث بیماری یرقان شود که در آن پوست بیمار و سفیدی چشم (اسکلرا) زرد میشود . اسکلرا (صلبیه چشم) در حالت طبیعی سفید رنگ است .
حــرارت : معمولاً پوست هنگام لمس ، گرم است . هنگامی که بیمار تب مشخص ، آفتاب سوختگی ، یا حرارت بالا دارد هنگام لمس ، پوست داغ است . پوست ، هنگامی که بیمار در مراحل اولیه شوک است کاهش دمای خفیف یا پرفیوژن ناکافی دارد . هنگامی که بیمار در مراحل انتهایی شوک است ، حرارت پایین یا سرمازدگی دارد .
حرارت بدن معمولاً با دماسنج در بیمارستان اندازه گیری می شود . با این حال در صحنه ، لمس پیشانی بیمار با پشت دست خودتان و مقایسه حرارت پیشانی بیمار با پشت دست خودتان ، معمولاً برای تعیین اینکه آیا حرارت بیمار بالا رفته یا پایین است کافی است . (شکل 9-5)
رطــوبت .پوست به صورت طبیعی خشک است . پوستی که مرطوب تر، ( اصطلاحاً تعریق بیش از حد ) ، یا بیش از حد خشک و گرم است نشان دهنده وجود یک مشکل است . درمراحل اولیه شوک ، پوست کمی مرطوب خواهد شد. پوستی را که تنها کمی مرطوب است و با عرق خیلی زیادی پوشیده نشده ، [3][14] گویند.
هنگامی که پوست پر از عرق است مثلاً بعد از ورزش سنگین یا هنگامی که بیمار در شوک به سر می برد آن را پوست با ‹‹ تعریق بیش از حد ››[4][15] می گویند .
به خاطر اینکه رنگ پوست ، حرارت و رطوبت ، اغلب با یکدیگر مرتبط هستند باید آنها را با هم در نظر بگیرید . هنگام ثبت یا گزارش ارزیابی تان از پوست ، باید ابتدا رنگ ، سپس حرارت و در آخر خشکی ، رطوبت یا خیسی پوست را بگویید یا بنویسید . برای مثال باید بگوید یا بنویسید : ‹‹ پوست : رنگ پریده ، سرد و نمناک است ››.
پرشدگی مجدد مویرگی [5][16]:
پرشدگی مجدد مویرگی آزمایشی است که توانایی سیستم جریان خون را در خونرسانی به سیستم مویرگی ارزیابی می کنند . هنگامی که یک اندام غیر مجروح ارزیابی می شود ، پرشدگی مجدد مویرگی ، پرفیوژن بیمار را منعکس می کند . زمان پرشدگی مجدد مویرگی اغلب تحت تأثیر حرارت بدن ، وضعیت بدن و داروها قرار می گیرد .
برای انجام تست پرشدگی مجدد مویرگی ، انگشت شصت خود را روی ناخن بیمار قرار دهید و به آرامی ناخن بیمار را فشار دهید . (شکل A10-5 ) خون با این فشار از مویرگهای بستر ناخن بیرون می رود و بستر ناخن سفید می شود . هنگامی که فشار را از روی ناخن بیمار برمی دارید ، مویرگهای زیر ناخن از خون پرمی شوند و بستر ناخن به رنگ صورتی طبیعی خود بر می گردد.
پرشدن مجدد مویرگی باید هم سریع و هم به رنگ صورتی باشد . با پرفیوژن کافی ، رنگ بستر ناخن باید در مدت دوثانیه یا به مدت زمانی که کلمات « پرشدگی مجدد مویرگی » را با سرعت طبیعی می گویید به رنگ صورتی معمول برگردد ( شکل B10-5) . باید پرشدگی مجدد مویرگی رابه شکل طبیعی «CRT=2 » یا « CRT>2 » گزارش دهید و ثبت کنید . هنگامی که پرشدگی مجدد مویرگی بیش از دو ثانیه طول بکشد یا بستر ناخن بیمار سفید باقی بماند . احتمال اختلال در جریان خون محیطی وجود دارد.
رنگ آبی ممکن است نشان دهد که مویرگها به جای خون روشن و پراکسیژن شریانها ، از خون وریدها پرشده اند.
همچنین باید بدانید که تست پرشدگی مجدد مویرگی در بیماری که در تماس با هوایی سرد بوده ، یا در بیمار مسن ، فاقد ارزش است . در این شرایط تأخیر در پرشدن مجدد مویرگی طبیعی است.
برای ارزیابی پرشدن مویرگی در شیر خواران و کودکان کوچکتر از 6سال ، روی پوست یا بستر ناخن را فشار دهید و معین کنید چه مدت طول می کشد تا پوست به رنگ صورتی برگردد. مثل بالغین ، پرشدن مجدد طبیعی مویرگی باید کمتر از 2ثانیه طول بکشد.
[5][16] Capillary Refill Test ، (CRT)
